퇴원환자 지역사회 연계사업

퇴원환자 정보 공유 및 서비스 연계 플랫폼을 통한 책임의료기관-협력의료·복지기관-지자체 간 통합적 연계 및 관리 가능한 모델을 구축

대상군	암환자, 뇌졸중환자, 외상환자, 만성호흡기질환자
연계계획	대상자 선정 : 주치의 , 간호사, 사회복지사의 평가를 종합사여 프로그램 대상자 선정 퇴원계획 수립 : 다학제 협력을 통해 퇴원계획을 수립하고 지역사회 의뢰 지역사회 연계 : 퇴원환자 복귀 유형(재가, 재활, 요양 등)에 따라 공공의료본부 퇴원환자 연계 담당자에 의해 지역 보건의료 기관과 환자 정보 및 의료-복지 서비스 연계, 지속적 건강 모니터링 수행 모니터링 : 주치의, 간호사, 사회복지사가 의학적, 간호적, 사회적 평가를 시행하고 퇴원 후 1개월, 6개월 임상정보 및 사회적 욕구를 점검

대상군

연계계획

대상자 선정 : 주치의 , 간호사, 사회복지사의 평가를 종합사여 프로그램 대상자 선정
퇴원계획 수립 : 다학제 협력을 통해 퇴원계획을 수립하고 지역사회 의뢰
지역사회 연계 : 퇴원환자 복귀 유형(재가, 재활, 요양 등)에 따라 공공의료본부 퇴원환자 연계 담당자에 의해 지역 보건의료 기관과 환자 정보 및 의료-복지 서비스 연계, 지속적 건강 모니터링 수행
모니터링 : 주치의, 간호사, 사회복지사가 의학적, 간호적, 사회적 평가를 시행하고 퇴원 후 1개월, 6개월 임상정보 및 사회적 욕구를 점검

퇴원환자 지역사회 연계사업 절차는 의료기관에서 환자평가 입원계획>치료 및 재활>환자평가 퇴원계획 후 모니터링을 지속합니다.(퇴원-재가, 회송-의료기관, 연계-지역복지서비스)