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제목 내과적 응급처치


내과적 응급처치

1 심실세동의 치료과정

/1 제세동

비외상성 심정지환자의 약 60-85%에서 최초의 심전도소견상 심실세동 또는 무맥성 심실빈맥이 관찰된다. 심실세동이나 무맥성 심실빈맥에 의한 심정지환자의 생존율은 무수축이나 무맥성 전기활동에 의한 심정지환자의 생존율보다 월등히 높다. 의식이 없는 환자에서 심실세동 또는 심실빈맥이 관찰되면 즉시 제세동기로 제세동을 시도하여야 한다. 즉 심실세동환자에서는 기관삽관과 인공호흡보다 제세동이 우선된다. 성인에서 제세동에 필요한 전기에너지양은 최초의 제세동시 200 J, 두번째에는 200-300 J, 세번째부터는 360 J이다. 최초 3회의 제세동은 연속적으로 이루어져야 한다. 흉부압박을 하면 심전도를 분석할 수 없으므로 제세동과 제세동사이에는 흉부압박을 하지 않는다. 따라서 최초 200 J로 제세동한 후 흉부압박을 멈춘 상태에서 제세동기를 200-300 J로 재충전하고, 제세동기 모니터상 심실세동이 계속되면 즉시 두번째 제세동을 시행한다. 두번째 제세동후에도 흉부압박을 멈춘 상태에서 심전도를 관찰하면서 즉시 360 J로 제세동기를 재충전하고, 심실세동이 지속되면 즉시 세번째 제세동을 시행하여야 한다.

심전도감시가 계속되고 있는 상황이라면 최초 3회의 제세동과정중에는 환자의 경동맥박을 촉지할 필요는 없다.

/2 최초 3회의 제세동이 실패한 경우

최초 3회의 연속적인 제세동후에도 심실세동 또는 심실빈맥이 지속되면 심폐소생술을 계속하면서 즉시 기관내 삽관을 하고 약물을 투여하기 위하여 정맥로를 확보한다.

① Epinephrine투여

기관내 삽관되고 정맥로가 확보되면 정맥을 통하여 약물을 투여한다. 가장 우선적으로 투여되어야하는 약물은 epinephrine이다. 심폐소생술중 epinephrine은 모든 심정지환자에서 투여되어야 한다. 심실세동 또는 심실빈맥환자에게도 3-5분 간격으로 1 mg의 epinephrine을 투여하는 것이 권장된다.

Epinephrine의 투여량에 대한 논란이 있으므로, 최초 1 mg의 epinephrine투여후 심박동이 회복되지 않는 심정지환자에게 도움이 될 수 있는 여러 가지 epinephrine투여 방법이 소개되고 있다. 중간용량/intermediate dose 투여법은 2-5 mg의 epinephrine을 3-5분간격으로 투여하는 방법이다. 상승용량/escalating dose 투여법은 3분간격으로 용량을 1, 3, 5 mg으로 증량시켜가며 투여하는 방법이다. 고용량/high dose 투여법은 3-5분 간격으로 0.1 mg/kg를 투여하는 방법이다. 이러한 방법은 표준용량의 epinephrine투여에 반응이 없을 경우에만 의사의 판단에 따라 시도되어야 한다. Epinephrine을 투여한 후 30-60초가 경과하면 심전도감시상 심전도리듬을 분석하고 심실세동이 지속되면 360 J로 제세동을 시도한다. 연속적인 제세동후에도 심박동이 회복되지 않으면 항부정맥제를 투여한다. 유럽에서는 epinephrine을 투여한 후 연속적으로 3회의 제세동을 하도록 권장하고 있으며, epinephrine을 투여한 후 다른 약제/항부정맥제 를 투여하기까지 12회의 제세동을 하도록 권장하고 있다. 미국에서는 epinephrine투여후 3회의 연속적인 제세동을 할 수는 있도록 허용하고 있으나, 제세동후 항부정맥제를 투여하고 다시 30-60초후에 제세동하는 방법인 약물투여-제세동, 약물투여-제세동방법이 권장되고 있다.

② Lidocaine투여

Epinephrine투여 후 시행한 제세동에도 불구하고 계속 심실세동 또는 심실빈맥이 지속되면 환자의 심박동이 회복되더라도 뇌손상으로 인한 신경학적 후유증이 발생할 가능성이 높다. 제세동에 도움이 되는 약제로는 lidocaine, bretylium, magnesium sulfate, procainamide가 있다. 심실세동이 계속될 때 우선적으로 투여되어야 하는 항부정맥제는 lidocaine이다. Lidocaine과 bretylium은 심실세동환자에서 거의 유사한 약물효과를 보이지만, 일반적으로 lidocaine이 선호된다. 심실세동환자에서는 먼저 1.0-1.5 mg/kg의 lidocaine을 투여한 후 제세동을 시도한다. 제세동에 실패하면 같은 용량의 lidocaine을 다시 투여하고 제세동을 시도하는 방법을 반복한다. 심실세동환자에게 심폐소생술중 투여될 수 있는 lidocaine의 총량은 3 mg/kg이다.Lidocaine은 간에서 대사되는데, 심폐소생술중에는 간으로의 혈류가 거의 없으므로 심폐소생술중 투여되는 lidocaine의 대사는 매우 늦다. 따라서 심실세동시 반복적인 투여로 총 3 mg/kg의 lidocaine이 투여되면 lidocaine이 체내에 축적되어 lidocaine의 부작용을 유발할 수 있다는 견해도 있다. 그러나 심실세동환자에서 lidocaine이 투여될 때에는 이미 3회 이상의 제세동이 시행된 후이므로, lidocaine에 의한 부작용은 고려되지 않는다. 그러나 순환이 회복된 후에는 축적되어 있던 lidocaine에 의하여 혈중 lidocaine농도가 갑자기 증가하여 발작, 호흡부전등의 부작용이 발생할 수도 있다. 따라서 순환이 회복된 후에도 lidocaine을 투여하여야 할 경우에는 lidocaine의 부작용이 발생하는지를 잘 관찰한 후, 부작용이 없으면 분당 2-4 mg을 정맥주사한다.

③ Bretylium의 투여

심실세동환자에서 반복적인 lidocaine투여와 제세동에도 불구하고 심실세동이 지속되면 bretylium을 투여하여야 한다. 즉 최대용량의 lidocaine이 투여된 후에도 제세동되지 않으면, 5 mg/kg의 bretylium을 투여한 후 제세동을 시도한다. 5 mg/kg을 투여한 후 제세동에 실패하면, 10 mg/kg을 투여하고 제세동한다. Bretylium의 최대 투여허용량은 30 mg/kg이다.

④ Procainamide

Lidocaine, bretylium투여후에도 제세동되지 않는 환자에서는 procainamide를 투여할 수 있다. Procainamide는 분당 30 mg의 양을 정맥주사하며, 최대 17 mg/kg까지 투여할 수 있다.

⑤ Magnesium

Magnesium sulfate는 1-2 g을 정맥내로 투여한다. 일반적인 심실세동의 치료에 반응하지 않는 모든 심실세동환자에게 magnesium sulfate를 투여하는 것에는 논란이 있으나, 알콜중독환자, 영양결핍환자와 같이 hypomagnesemia가 동반될 수 있는 가능성이 있는 환자에서는 magnesium sulfate가 상당히 유용한 치료약제이다.

/3 제세동후 심박동을 회복한 환자

심실세동의 제세동에 성공하여 심박동이 회복된 후에는 심실세동의 재발을 막기 위하여 항부정맥제를 투여하여야 한다. Lidocaine은 심실세동후 심박동이 회복된 환자에서 투여되는 가장 유용한 항부정맥제이다. 만약 심폐소생술중 lidocaine이 투여되지 않았던 환자이면 혈중 치료농도를 빨리 높이기 위하여 0.5-1.5 mg/kg의 lidocaine을 한번에 투여한 후 분당 2-4 mg의 양을 정맥주사한다. 항부정맥제로서 bretylium을 투여할 때에는 분당 1-2 mg을 정맥주사하며, procainamide는 분당 1-4 mg을 정맥주사한다.

2 무맥성 전기활동의 치료과정

/1 무맥성 전기활동의 원인과 심전도 양상

무맥성 전기활동이란 심전도상 심장의 전기활동이 관찰되지만 맥박이 촉지되지 않는 상태를 말한다. 무맥성 전기활동시 관찰될 수 있는 심전도 양상은 정상동율동/normal sinus rhythm 에서부터 심실고유율동/idoiventricular rhythm , 심실이탈율동/ventricular escapes 에 이르기까지 다양하게 나타날 수 있다. 무맥성 전기활동의 가장 흔한 원인은 심장으로 유입되는 순환혈액량의 급격한 감소이다. 따라서 무맥성 전기활동이 발생하면 심장으로 유입되는 순환혈액량의 감소를 초래할 수 있는 대량의 실혈 또는 체액 손실, 심장압전, 긴장성 기흉, 대량의 폐색전등을 의심하여야 한다. 심장으로 유입되는 순환량의 감소에 의하여 발생한 무맥성 전기활동의 심전도 소견은 QRS파가 정상인 경우가 많다. 심전도상 QRS파의 확장이 관찰되는 경우에는 순환혈액량의 감소와 연관되어 있을 가능성이 적다. QRS파가 확장되어 있는 무맥성 전기활동은 광범위한 급성심근경색이나 심장의 전기 전도체계에 광범위한 손상을 받았을 경우에 발생하므로 치료에 반응하지 않는 말기성 심전도 소견일 경우가 많다. 그러나 QRS파가 확장되어 있는 무맥성 전기활동은 종종 고칼륨혈증, 저체온증, 저산소증, 심한 산증, 약물중독/항우울제, 베타교감신경차단제, 칼슘길항제 에 의하여 발생될 수도 있으므로, 발생원인을 찾아 적절한 치료를 하는 것이 가장 중요하다.

/2 치료

무맥성 전기활동의 치료중 가장 중요한 것은 무맥성 전기활동을 유발한 원인을 찾아 교정하는 것이다. 특히 대량의 실혈, 긴장성 기흉, 심장압전, 저체온증, 저산소증등은 즉시 교정될 수 있으므로 무맥성 전기활동의 원인중 우선적으로 확인하여야 할 질환이다. 무맥성 전기활동이 확인되면 기본 심폐소생술을 계속하면서 기관내 삽관하고 정맥로를 확보한 후에 1 mg의 epinephrine을 3-5분 간격으로 투여한다. 서맥이 관찰되면 atropine을 투여한다. 순환량이 부족하다고 판단되면 즉시 다량의 수액투여를 시도한다. 심초음파를 할 수 있는 상황이면 즉시 심초음파/경식도 심초음파 로서 심장의 수축여부를 확인한다. 만약 심장이 수축하고 있으면 즉시 다량의 수액 투여와 함께 norepinephrine, dopamine등을 투여하여야 한다. 또한 서맥이 동반되어 있는 환자에서는 경피 인공심박조율/transcutaneous pacing : TCP 을 시도할 수도 있다. 약물중독에 의하여 무맥성 전기활동이 발생한 경우에는 혈액투석으로 약물을 제거해 줄 수도 있다. 혈역학적 보조를 위하여 대동맥내 풍선펌프/intraaortic balloon pump 를 삽입하거나, 심폐우회술/cardiopulmonary bypass 을 시도할 수도 있다.

3 무수축의 치료과정

/1 원인

무수축의 심전도소견이 관찰되는 환자는 두 부류로 분류된다. 한 부류는 심정지가 발생한 후 시간 경과에 의하여 심장의 전기활동이 완전히 없어진 경우이다. 이러한 환자는 심폐소생술을 하더라도 소생가능성이 거의 없다. 다른 부류는 심장의 자율성 장애로 무수축이 발생한 경우이다. 이러한 환자들은 epinephrine 및 atropine의 투여나 경피 인공심박조율에 의하여 소생될 수도 있다. 임상적으로 심전도상 무수축이 관찰된다는 것은 심근이 장시간동안 관류되지 않아 전혀 수축하지 않는 상태를 의미한다. 따라서 무수축은 치료받아야 할 심장의 부정맥이라기보다는 심장의 죽음을 의미한다. 따라서 적절한 심폐소생술, 기관내 삽관, 약물투여에도 불구하고 지속적으로 무수축상태인 환자에서는 심폐소생술을 중지할 것을 신중히 고려하여야 한다. 그러나 저체온증, 약물중독, 감전등에 의하여 심정지가 발생하였을 때에는 심장의 전기적 활동이 전혀 없더라도 생존가능성이 있다. 따라서 심폐소생술을 중단할 경우에는 환자의 심정지 원인과 기온등의 환경 상황을 고려하여 결정하여야 한다.

/2 치료

무수축의 치료는 무맥성 전기활동의 치료와 유사하다. 무수축환자에서는 기관내 삽관 및 정맥로를 확보한 후 3-5분간격으로 1.0 mg의 epinephrine과 1.0 mg의 atropine을 정맥주사한다. 심폐소생술중 투여할 수 있는 atropine의 총량은 0.03-0.04 mg/kg이다. 무맥성 전기활동의 치료에서는 서맥이 있는 경우에만 atropine을 투여하지만, 무수축환자에서는 모든 환자에게 atropine을 투여한다. 무수축환자중 일부에서는 경피 인공심박조율에 반응하므로 경피 인공심박조율을 시도해 볼 수 있다. 무수축환자에서 경피 인공심박조율의 효과에 관한 논란이 많으나 심정지 직후에 시도되면 효과적일 수도 있으므로 시도하여야 한다. 무수축환자에서는 시간이 경과하면 경피 인공심박조율에 반응하지 않으므로 조기에 경피 인공심박조율을 시도하여야 한다.

/3 심실세동과 무수축의 감별 및 무수축환자의 제세동

심실세동환자중에는 심전도 유도에 따라 세동파의 진폭이 매우 작게 관찰되거나 세동파가 관찰되지 않는 경우가 있으므로, 심전도상 무수축이 관찰될 때에는 반드시 2개 이상의 유도에서 심전도를 확인하여 심실세동이 관찰되는지를 확인하여야 한다. 제세동기의 제세동 전극으로 감시하였을 경우에는 전극 유도의 방향을 바꾸어 심실세동파가 관찰되는지 확인한다. 만약 심실세동파가 관찰되면 즉시 심실세동의 치료순서에 따라 치료한다. 무수축환자에서 제세동은 도움이 되지 않는다. 특히 제세동후에는 심근의 수축력이 저하되며, 제세동 자체가 부교감신경작용을 증가시키므로 무수축이 2개 이상의 유도에서 확인되면 제세동을 시도하지 말아야 한다.

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